පුවත්

නොසොකොමියල් නියුමෝනියාව වඩාත් සුලභ හා බරපතල නොසොකොමියල් ආසාදනය වන අතර, එයින් 40% ක් වාතාශ්‍රය ආශ්‍රිත නියුමෝනියාව (VAP) වේ. පරාවර්තක රෝග කාරක මගින් ඇති කරන VAP තවමත් දුෂ්කර සායනික ගැටළුවකි. වසර ගණනාවක් තිස්සේ, මාර්ගෝපදේශ VAP වැළැක්වීම සඳහා මැදිහත්වීම් පරාසයක් (ඉලක්කගත සන්සුන් කිරීම, හිස ඔසවා තැබීම වැනි) නිර්දේශ කර ඇත, නමුත් VAP ඇති රෝගීන්ගෙන් 40% ක් දක්වා ට්‍රේචල් ඉන්ටියුබේෂන් ඇති අතර එමඟින් දිගු රෝහල් ගතවීම්, ප්‍රතිජීවක භාවිතය වැඩි වීම සහ මරණය සිදු වේ. මිනිසුන් සැමවිටම වඩාත් ඵලදායී වැළැක්වීමේ පියවර සොයමින් සිටිති.

වාතාශ්‍රය ආශ්‍රිත නියුමෝනියාව (VAP) යනු ශ්වාසනාල නාලයට ඇතුළු කිරීමෙන් පැය 48 කට පසු වර්ධනය වන නියුමෝනියාවේ නව ආරම්භයක් වන අතර එය දැඩි සත්කාර ඒකකයේ (ICU) වඩාත් සුලභ හා මාරාන්තික නොසොකොමියල් ආසාදනය වේ. 2016 ඇමරිකානු බෝවන රෝග සංගමයේ මාර්ගෝපදේශ මගින් රෝහල්ගත කරන ලද නියුමෝනියාව (HAP) අර්ථ දැක්වීමෙන් VAP වෙන්කර හඳුනාගෙන ඇත (HAP යනු ශ්වාසනාල නාලයක් නොමැතිව රෝහල්ගත කිරීමෙන් පසුව ඇතිවන නියුමෝනියාව පමණක් වන අතර එය යාන්ත්‍රික වාතාශ්‍රයට සම්බන්ධ නොවේ; VAP යනු ශ්වාසනාල නාලයට ඇතුළු කිරීමෙන් සහ යාන්ත්‍රික වාතාශ්‍රයෙන් පසු නියුමෝනියාව වේ), සහ යුරෝපීය සංගමය සහ චීනය විශ්වාස කරන්නේ VAP තවමත් විශේෂ HAP වර්ගයක් බවයි [1-3].

යාන්ත්‍රික වාතාශ්‍රය ලබා ගන්නා රෝගීන් තුළ, VAP ඇතිවීමේ සම්භාවිතාව 9% සිට 27% දක්වා පරාසයක පවතී, මරණ අනුපාතය 13% ක් ලෙස ඇස්තමේන්තු කර ඇති අතර, එය පද්ධතිමය ප්‍රතිජීවක භාවිතය, දිගු යාන්ත්‍රික වාතාශ්‍රය, දිගු කාලීන ICU රැඳී සිටීම සහ වියදම් වැඩි වීමට හේතු විය හැක [4-6]. ප්‍රතිශක්තිකරණ ඌනතා නොමැති රෝගීන් තුළ HAP/VAP සාමාන්‍යයෙන් බැක්ටීරියා ආසාදනය නිසා ඇති වන අතර, පොදු රෝග කාරක ව්‍යාප්තිය සහ ඒවායේ ප්‍රතිරෝධක ලක්ෂණ කලාපය, රෝහල් පන්තිය, රෝගී ජනගහනය සහ ප්‍රතිජීවක නිරාවරණය සහ කාලයත් සමඟ වෙනස් වීම අනුව වෙනස් වේ. යුරෝපයේ සහ ඇමරිකාවේ Pseudomonas aeruginosa VAP ආශ්‍රිත රෝග කාරක ආධිපත්‍යය දැරූ අතර, චීනයේ තෘතියික රෝහල්වල Acinetobacter baumannii වැඩි ප්‍රමාණයක් හුදකලා විය. සියලුම VAP ආශ්‍රිත මරණ වලින් තුනෙන් එකක් හෝ අඩක් සෘජුවම ආසාදනය නිසා ඇති වන අතර, Pseudomonas aeruginosa සහ acinetopacter නිසා ඇතිවන රෝගීන්ගේ මරණ අනුපාතය වැඩි වේ [7,8].

VAP හි ප්‍රබල විෂමතාවය හේතුවෙන්, එහි සායනික ප්‍රකාශනයන්, රූපකරණය සහ රසායනාගාර පරීක්ෂණවල රෝග විනිශ්චය කිරීමේ විශේෂත්වය අඩු වන අතර, අවකල රෝග විනිශ්චය පරාසය පුළුල් වන අතර, එමඟින් VAP කාලෝචිත ලෙස හඳුනා ගැනීම දුෂ්කර වේ. ඒ සමඟම, බැක්ටීරියා ප්‍රතිරෝධය VAP ප්‍රතිකාරයට බරපතල අභියෝගයක් එල්ල කරයි. යාන්ත්‍රික වාතාශ්‍රය භාවිතා කරන පළමු දින 5 තුළ VAP වර්ධනය වීමේ අවදානම දිනකට 3% ක්, දින 5 ත් 10 ත් අතර දිනකට 2% ක් සහ ඉතිරි කාලය සඳහා දිනකට 1% ක් බව ඇස්තමේන්තු කර ඇත. උපරිම සිදුවීම සාමාන්‍යයෙන් සිදුවන්නේ වාතාශ්‍රය ලබා ගත් දින 7 කට පසුවය, එබැවින් ආසාදනය කලින් වළක්වා ගත හැකි කවුළුවක් ඇත [9,10]. බොහෝ අධ්‍යයනයන් VAP වැළැක්වීම දෙස බලා ඇත, නමුත් දශක ගණනාවක පර්යේෂණ සහ VAP වැළැක්වීමට උත්සාහ කළද (ඉන්ටියුබේෂන් වළක්වා ගැනීම, නැවත ඉන්ටියුබේෂන් වැළැක්වීම, සන්සුන් වීම අඩු කිරීම, ඇඳෙහි හිස 30° සිට 45° දක්වා එසවීම සහ මුඛ ප්‍රතිකාර වැනි), සිදුවීම අඩු වී ඇති බවක් නොපෙනේ, ඒ ආශ්‍රිත වෛද්‍ය බර ඉතා ඉහළ මට්ටමක පවතී.

1940 ගණන්වල සිට නිදන්ගත ශ්වසන මාර්ග ආසාදනවලට ප්‍රතිකාර කිරීම සඳහා ආශ්වාස කරන ලද ප්‍රතිජීවක භාවිතා කර ඇත. එය ආසාදන ඉලක්ක කරගත් ස්ථානයට (එනම් ශ්වසන මාර්ගයට) ඖෂධ ලබා දීම උපරිම කළ හැකි අතර පද්ධතිමය අතුරු ආබාධ අඩු කළ හැකි බැවින්, එය විවිධ රෝග සඳහා හොඳ යෙදුම් වටිනාකමක් පෙන්නුම් කර ඇත. ආශ්වාස කරන ලද ප්‍රතිජීවක දැන් සිස්ටික් ෆයිබ්‍රෝසිස් සඳහා භාවිතා කිරීම සඳහා එක්සත් ජනපද ආහාර හා ඖෂධ පරිපාලනය (FDA) සහ යුරෝපීය ඖෂධ ඒජන්සිය (EMA) විසින් අනුමත කර ඇත. සමස්ත අහිතකර සිදුවීම් වැඩි නොකර බ්‍රොන්කයික්ටාසිස් හි බැක්ටීරියා බර සහ උග්‍රවීම් වාර ගණන සැලකිය යුතු ලෙස අඩු කළ හැකි අතර, වර්තමාන මාර්ගෝපදේශ මගින් ඒවා සූඩෝමොනාස් ඒරුගිනෝසා ආසාදනය සහ නිතර උග්‍රවීම් ඇති රෝගීන් සඳහා පළමු පෙළ ප්‍රතිකාර ලෙස හඳුනාගෙන ඇත; පෙනහළු බද්ධ කිරීමේ පෙරියෝපරේෂන් කාලය තුළ ආශ්වාස කරන ලද ප්‍රතිජීවක සහායක හෝ රෝග නිවාරක ඖෂධ ලෙසද භාවිතා කළ හැකිය [11,12]. නමුත් 2016 එක්සත් ජනපද VAP මාර්ගෝපදේශවල, විශාල අහඹු ලෙස පාලනය කරන ලද අත්හදා බැලීම් නොමැතිකම හේතුවෙන් සහායක ආශ්වාස කරන ලද ප්‍රතිජීවකවල කාර්යක්ෂමතාව පිළිබඳ විශේෂඥයින්ට විශ්වාසයක් නොතිබුණි. 2020 දී ප්‍රකාශයට පත් කරන ලද අදියර 3 අත්හදා බැලීම (INHALE) ද ධනාත්මක ප්‍රතිඵල ලබා ගැනීමට අසමත් විය (VAP රෝගීන් නිසා ඇති වන ග්‍රෑම්-ඍණ බැක්ටීරියා ආසාදනය සඳහා ඇමිකාසින් සහය දක්වන අභ්‍යන්තර ප්‍රතිජීවක ආශ්වාස කිරීම, ද්විත්ව අන්ධ, අහඹු, ප්ලේසෙබෝ පාලනය කරන ලද, අදියර 3 කාර්යක්ෂමතා අත්හදා බැලීම, මුළු රෝගීන් 807, පද්ධතිමය ඖෂධ + දින 10 ක් සඳහා ඇමිකාසින් ආශ්වාස කිරීම).

මෙම සන්දර්භය තුළ, ප්‍රංශයේ කලාපීය විශ්ව විද්‍යාල රෝහල් සංචාරක මධ්‍යස්ථානයේ (CHRU) පර්යේෂකයින් විසින් මෙහෙයවන ලද කණ්ඩායමක් වෙනස් පර්යේෂණ උපාය මාර්ගයක් අනුගමනය කළ අතර පර්යේෂකයා විසින් ආරම්භ කරන ලද, බහු මධ්‍යස්ථාන, ද්විත්ව අන්ධ, අහඹු ලෙස පාලනය කරන ලද කාර්යක්ෂමතා අත්හදා බැලීමක් (AMIKINHAL) පවත්වන ලදී. VAP වැළැක්වීම සඳහා ආශ්වාස කරන ලද ඇමිකාසින් හෝ ප්ලේසෙබෝ ප්‍රංශයේ 19 icus වලදී සංසන්දනය කරන ලදී [13].

පැය 72 ත් 96 ත් අතර ආක්‍රමණශීලී යාන්ත්‍රික වාතාශ්‍රයක් ඇති වැඩිහිටි රෝගීන් 847 දෙනෙකුට දින 3 ක් සඳහා ඇමිකාසින් (N= 417,20 mg/kg කදිම ශරීර බර, QD) ආශ්වාස කිරීම හෝ ප්ලේසෙබෝ ආශ්වාස කිරීම (N=430, 0.9% සෝඩියම් ක්ලෝරයිඩ් සමාන) සඳහා අහඹු ලෙස 1:1 අනුපාතයට පවරා ඇත. ප්‍රාථමික අන්ත ලක්ෂ්‍යය වූයේ අහඹු ලෙස පැවරීම ආරම්භයේ සිට 28 වන දිනය දක්වා VAP හි පළමු කථාංගයයි.

අත්හදා බැලීමේ ප්‍රතිඵලවලින් පෙනී ගියේ දින 28ක් තුළ, ඇමිකාසින් කාණ්ඩයේ රෝගීන් 62 දෙනෙකු (15%) VAP වර්ධනය කර ඇති බවත්, ප්ලේසෙබෝ කාණ්ඩයේ රෝගීන් 95 දෙනෙකු (22%) VAP වර්ධනය කර ඇති බවත්ය (VAP සඳහා සීමිත සාමාන්‍ය පැවැත්මේ වෙනස දින 1.5 කි; 95% CI, 0.6~2.5; P=0.004).

ආරක්ෂාව සම්බන්ධයෙන් ගත් කල, ඇමිකාසින් කාණ්ඩයේ රෝගීන් හත් දෙනෙකු (1.7%) සහ ප්ලේසෙබෝ කාණ්ඩයේ රෝගීන් හතර දෙනෙකු (0.9%) අත්හදා බැලීම් ආශ්‍රිත බරපතල අහිතකර සිදුවීම් අත්විඳ ඇත. අහඹු ලෙස උග්‍ර වකුගඩු ආබාධයක් නොතිබූ අය අතර, ඇමිකාසින් කාණ්ඩයේ රෝගීන් 11 දෙනෙකු (4%) සහ ප්ලේසෙබෝ කාණ්ඩයේ රෝගීන් 24 දෙනෙකු (8%) 28 වන දිනයේදී උග්‍ර වකුගඩු ආබාධයකට ලක් විය (HR, 0.47; 95% CI, 0.23~0.96).

සායනික අත්හදා බැලීමේ දී කැපී පෙනෙන අවස්ථා තුනක් තිබුණි. පළමුව, අධ්‍යයන සැලසුම අනුව, AMIKINHAL අත්හදා බැලීම IASIS අත්හදා බැලීම (රෝගීන් 143 දෙනෙකු සම්බන්ධ කර ගත් අහඹු, ද්විත්ව-අන්ධ, ප්ලේසෙබෝ-පාලිත, සමාන්තර අදියර 2 අත්හදා බැලීමක්) මත පදනම් වේ. ඇමිකාසින් වල ආරක්ෂාව සහ කාර්යක්ෂමතාව ඇගයීමට - VAP නිසා ඇතිවන ග්‍රෑම්-ඍණ බැක්ටීරියා ආසාදනය සඳහා ෆොස්ෆොමයිසින් ආශ්වාස පද්ධතිමය ප්‍රතිකාරය) සහ INHALE අත්හදා බැලීම ඍණාත්මක ප්‍රතිඵල සමඟ අවසන් කිරීමට VAP වැළැක්වීම කෙරෙහි අවධානය යොමු කරන පාඩම් ඉගෙන ගත් අතර සාපේක්ෂව හොඳ ප්‍රතිඵල ලබා ගත්තේය. යාන්ත්‍රික වාතාශ්‍රය සහ VAP ඇති රෝගීන්ගේ ඉහළ මරණ අනුපාතය සහ දිගු රෝහල්ගත වීමේ ලක්ෂණ නිසා, ඇමිකාසින් ආශ්වාස කිරීමෙන් මෙම රෝගීන්ගේ මරණය සහ රෝහල්ගත වීම අඩු කිරීමේදී සැලකිය යුතු ලෙස වෙනස් ප්‍රතිඵල ලබා ගත හැකි නම්, එය සායනික පුහුණුව සඳහා වඩාත් වටිනා වනු ඇත. කෙසේ වෙතත්, එක් එක් රෝගියා සහ එක් එක් මධ්‍යස්ථානය තුළ ප්‍රමාද වූ ප්‍රතිකාර සහ සත්කාරයේ විෂමතාවය සැලකිල්ලට ගෙන, අධ්‍යයනයට බාධා කළ හැකි ව්‍යාකූල සාධක ගණනාවක් ඇත, එබැවින් ආශ්වාස කරන ලද ප්‍රතිජීවක සඳහා ආරෝපණය කළ හැකි ධනාත්මක ප්‍රතිඵලයක් ලබා ගැනීම ද දුෂ්කර විය හැකිය. එබැවින්, සාර්ථක සායනික අධ්‍යයනයක් සඳහා විශිෂ්ට අධ්‍යයන සැලසුමක් පමණක් නොව, සුදුසු ප්‍රාථමික අන්ත ලක්ෂ්‍ය තෝරා ගැනීම ද අවශ්‍ය වේ.

දෙවනුව, විවිධ VAP මාර්ගෝපදේශවල ඇමයිනොග්ලිකොසයිඩ් ප්‍රතිජීවක තනි ඖෂධයක් ලෙස නිර්දේශ කර නොමැති වුවද, ඇමයිනොග්ලිකොසයිඩ් ප්‍රතිජීවක VAP රෝගීන් තුළ පොදු රෝග කාරක (pseudomonas aeruginosa, acinetopacter, ආදිය ඇතුළුව) ආවරණය කළ හැකි අතර, පෙනහළු එපිටිලියල් සෛලවල ඒවායේ සීමිත අවශෝෂණය, ආසාදන ස්ථානයේ ඉහළ සාන්ද්‍රණය සහ අඩු පද්ධතිමය විෂ වීම හේතුවෙන්. ඇමයිනොග්ලිකොසයිඩ් ප්‍රතිජීවක ආශ්වාස කරන ලද ප්‍රතිජීවක අතර බහුලව ප්‍රිය වේ. මෙම පත්‍රිකාව කලින් ප්‍රකාශයට පත් කරන ලද කුඩා සාම්පලවල ජෙන්ටාමිසින් අභ්‍යන්තර ආන්ත්‍රික පරිපාලනයේ බලපෑමේ ප්‍රමාණය පිළිබඳ පුළුල් ඇස්තමේන්තුවට අනුකූල වන අතර, එය VAP වැළැක්වීමේදී ආශ්වාස කරන ලද ඇමයිනොග්ලිකොසයිඩ් ප්‍රතිජීවකවල බලපෑම ඒකාබද්ධව පෙන්නුම් කරයි. ආශ්වාස කරන ලද ප්‍රතිජීවක සම්බන්ධ අත්හදා බැලීම් වලදී තෝරාගත් බොහෝ ප්ලේසෙබෝ පාලනයන් සාමාන්‍ය සේලයින් බව ද සැලකිල්ලට ගත යුතුය. කෙසේ වෙතත්, සාමාන්‍ය සේලයින් පරමාණුක ආශ්වාස කිරීම ස්පුටම් තනුක කිරීමට සහ අපේක්ෂා නාශකයට උපකාර කිරීමට යම් කාර්යභාරයක් ඉටු කළ හැකි බව සලකන විට, සාමාන්‍ය සේලයින් අධ්‍යයන ප්‍රතිඵල විශ්ලේෂණය කිරීමේදී යම් යම් බාධා ඇති කළ හැකි අතර, එය අධ්‍යයනයේ දී පුළුල් ලෙස සලකා බැලිය යුතුය.

තවද, HAP/VAP ඖෂධ දේශීයව අනුවර්තනය වීම වැදගත් වන අතර, ප්‍රතිජීවක රෝග නිවාරණය ද වැදගත් වේ. ඒ සමඟම, ඉන්ටියුබේෂන් කාලය කොපමණ දිග වුවත්, බහු-ඖෂධ ප්‍රතිරෝධී බැක්ටීරියා ආසාදනය සඳහා දේශීය ICU හි පරිසර විද්‍යාව වඩාත් වැදගත් අවදානම් සාධකය වේ. එබැවින්, ආනුභවික ප්‍රතිකාරය හැකිතාක් දුරට දේශීය රෝහල්වල ක්ෂුද්‍රජීව විද්‍යා දත්ත වෙත යොමු විය යුතු අතර, මාර්ගෝපදේශ හෝ තෘතීයික රෝහල්වල අත්දැකීම් වෙත අන්ධ ලෙස යොමු කළ නොහැක. ඒ සමඟම, යාන්ත්‍රික වාතාශ්‍රය අවශ්‍ය වන බරපතල ලෙස රෝගාතුර වූ රෝගීන් බොහෝ විට බහු පද්ධති රෝග සමඟ ඒකාබද්ධ වන අතර, ආතති තත්ත්වය වැනි බහු සාධකවල ඒකාබද්ධ ක්‍රියාකාරිත්වය යටතේ, බඩවැල් ක්ෂුද්‍ර ජීවීන් පෙනහළුවලට හරස් අතට හැරීමේ සංසිද්ධියක් ද තිබිය හැකිය. අභ්‍යන්තර හා බාහිර අධිස්ථාපනය නිසා ඇතිවන රෝගවල ඉහළ විෂමතාවය ද තීරණය කරන්නේ එක් එක් නව මැදිහත්වීමේ මහා පරිමාණ සායනික ප්‍රවර්ධනය බොහෝ දුර යා යුතු බවයි.