පුවත්

කුඩා සෛල නොවන පෙනහළු පිළිකා (NSCLC) මුළු පෙනහළු පිළිකා සංඛ්‍යාවෙන් 80%-85% ක් පමණ වන අතර, ශල්‍යකර්මයෙන් ඉවත් කිරීම මුල් NSCLC සඳහා රැඩිකල් ප්‍රතිකාර සඳහා වඩාත් ඵලදායී ක්‍රමයයි. කෙසේ වෙතත්, පෙරියොපරේටිව් රසායනික චිකිත්සාවෙන් පසු නැවත ඇතිවීමේ 15% ක අඩුවීමක් සහ වසර 5 ක පැවැත්මේ 5% ක වැඩිදියුණු කිරීමක් සමඟ, සපුරා නොමැති විශාල සායනික අවශ්‍යතාවයක් පවතී.

NSCLC සඳහා වන Perioperative immunotherapy මෑත වසරවල නව පර්යේෂණ ස්ථානයක් වන අතර, 3 වන අදියරේ අහඹු ලෙස පාලනය කරන ලද අත්හදා බැලීම් ගණනාවක ප්‍රතිඵල මගින් Perioperative immunotherapy හි වැදගත් ස්ථානය තහවුරු කර ඇත.

ක්‍රියාත්මක කළ හැකි මුල් අවධියේ කුඩා සෛල නොවන පෙනහළු පිළිකා (NSCLC) ඇති රෝගීන් සඳහා ප්‍රතිශක්තිකරණ චිකිත්සාව මෑත වසරවලදී සැලකිය යුතු ප්‍රගතියක් ලබා ඇති අතර, මෙම ප්‍රතිකාර උපාය මාර්ගය රෝගීන්ගේ පැවැත්ම දිගු කරනවා පමණක් නොව, ජීවන තත්ත්වයද වැඩිදියුණු කරමින් සාම්ප්‍රදායික සැත්කම් සඳහා ඵලදායී අතිරේකයක් සපයයි.

ප්‍රතිශක්තිකරණ චිකිත්සාව ලබා දෙන කාලය අනුව, ක්‍රියාත්මක කළ හැකි මුල් අවධියේ NSCLC ප්‍රතිකාරයේදී ප්‍රධාන ප්‍රතිශක්තිකරණ රටා තුනක් ඇත:

1. නියෝඇඩ්ජුවන්ට් ප්‍රතිශක්ති චිකිත්සාව පමණක්: ශල්‍යකර්මයට පෙර ප්‍රතිශක්ති චිකිත්සාව සිදු කරනු ලබන්නේ පිළිකාවේ ප්‍රමාණය අඩු කිරීමට සහ නැවත ඇතිවීමේ අවදානම අඩු කිරීමට ය. චෙක්මේට් 816 අධ්‍යයනයෙන් [1] පෙන්නුම් කළේ රසායනික චිකිත්සාව සමඟ ඒකාබද්ධ ප්‍රතිශක්ති චිකිත්සාව රසායනික චිකිත්සාවට පමණක් සාපේක්ෂව නියෝඇඩ්ජුවන්ට් අවධියේදී සිදුවීම්-නිදහස් පැවැත්ම (EFS) සැලකිය යුතු ලෙස වැඩිදියුණු කළ බවයි. ඊට අමතරව, නියෝඇඩ්ජුවන්ට් ප්‍රතිශක්ති චිකිත්සාව මගින් රෝගීන්ගේ ව්‍යාධිජනක සම්පූර්ණ ප්‍රතිචාර අනුපාතය (pCR) වැඩි දියුණු කරන අතරම පුනරාවර්තන අනුපාතය අඩු කළ හැකි අතර එමඟින් පශ්චාත් ශල්‍යකර්ම නැවත ඇතිවීමේ සම්භාවිතාව අඩු කරයි.
2. ශල්‍යකර්ම පෙර ප්‍රතිශක්තිකරණ චිකිත්සාව (නියෝඇඩ්ජුවන්ට් + සහායක): මෙම මාදිලියේදී, ශල්‍යකර්මයට පෙර සහ පසු ප්‍රතිශක්තිකරණ චිකිත්සාව සිදු කරනු ලබන්නේ එහි පිළිකා නාශක බලපෑම උපරිම කිරීමට සහ ශල්‍යකර්මයෙන් පසු අවම අවශේෂ තුවාල තවදුරටත් ඉවත් කිරීමට ය. මෙම ප්‍රතිකාර ආකෘතියේ මූලික ඉලක්කය වන්නේ නියෝඇඩ්ජුවන්ට් (පූර්ව-ශල්‍යකර්ම) සහ සහායක (පශ්චාත්-ශල්‍යකර්ම) අවධීන්හිදී ප්‍රතිශක්තිකරණ චිකිත්සාව ඒකාබද්ධ කිරීමෙන් පිළිකා රෝගීන් සඳහා දිගුකාලීන පැවැත්ම සහ සුව කිරීමේ අනුපාත වැඩිදියුණු කිරීමයි. Keykeynote 671 මෙම ආකෘතියේ නියෝජිතයෙකි [2]. ධනාත්මක EFS සහ OS අන්ත ලක්ෂ්‍ය සහිත එකම අහඹු පාලිත අත්හදා බැලීම (RCT) ලෙස, එය ශල්‍යකර්ම පෙර-ශල්‍යකර්මයෙන් ඉවත් කළ හැකි අදියර Ⅱ, ⅢA සහ ⅢB (N2) NSCLC රෝගීන් තුළ රසායනික චිකිත්සාව සමඟ ඒකාබද්ධ කරන ලද පැලිසුමාබ් වල කාර්යක්ෂමතාව ඇගයීමට ලක් කළේය. රසායනික චිකිත්සාව සමඟ පමණක් සසඳන විට, පෙම්බ්‍රොලිසුමාබ් රසායනික චිකිත්සාව සමඟ ඒකාබද්ධ කිරීමෙන් මධ්‍ය EFS වසර 2.5 කින් දීර්ඝ කළ අතර රෝග ප්‍රගතිය, නැවත ඇතිවීම හෝ මරණයේ අවදානම 41% කින් අඩු කළේය; KEYNOTE-671 යනු ප්‍රතිචක්‍රීකරණය කළ හැකි NSCLC හි සමස්ත පැවැත්මේ (OS) ප්‍රතිලාභයක් පෙන්නුම් කළ පළමු ප්‍රතිශක්තිකරණ අධ්‍යයනය වන අතර, මරණ අවදානම 28% කින් අඩු කිරීම (HR, 0.72), ක්‍රියාත්මක කළ හැකි මුල් අවධියේ NSCLC සඳහා නව සහායක සහ සහායක ප්‍රතිශක්තිකරණ ප්‍රතිකාරයේ සන්ධිස්ථානයකි.

3. සහායක ප්‍රතිශක්ති චිකිත්සාව පමණක්: මෙම මාදිලියේදී, රෝගීන්ට ශල්‍යකර්මයට පෙර ඖෂධ ප්‍රතිකාර ලබා නොදුන් අතර, ඉහළ පුනරාවර්තන අවදානමක් ඇති රෝගීන්ට සුදුසු අවශේෂ පිළිකා නැවත ඇතිවීම වැළැක්වීම සඳහා ශල්‍යකර්මයෙන් පසු ප්‍රතිශක්තිකරණ ඖෂධ ​​භාවිතා කරන ලදී. IMpower010 අධ්‍යයනය මගින් IB සිට IIIA (AJCC 7 වන සංස්කරණය) NSCLC [3] සම්පූර්ණයෙන්ම ඉවත් කරන ලද අදියර සහිත රෝගීන් තුළ පශ්චාත් ශල්‍යකර්ම සහායක ඇටිලිසුමාබ් එදිරිව ප්‍රශස්ත ආධාරක චිකිත්සාවේ කාර්යක්ෂමතාව ඇගයීමට ලක් කරන ලදී. ප්‍රතිඵලවලින් පෙනී ගියේ ඇටිලිසුමාබ් සමඟ අනුබද්ධ චිකිත්සාව ⅱ සිට ⅢA අදියරේදී PD-L1 ධනාත්මක රෝගීන් තුළ රෝග-නිදහස් පැවැත්ම (DFS) සැලකිය යුතු ලෙස දිගු කළ බවයි. ඊට අමතරව, KEYNOTE-091/PEARLS අධ්‍යයනය මගින් IB සිට IIIA අදියර NSCLC [4] දක්වා සම්පූර්ණයෙන්ම වෙන් කරන ලද රෝගීන් තුළ අනුබද්ධ ප්‍රතිකාරයක් ලෙස පෙම්බ්‍රොලිසුමාබ් වල බලපෑම ඇගයීමට ලක් කරන ලදී. සමස්ත ජනගහනය තුළ පැබොලිසුමාබ් සැලකිය යුතු ලෙස දිගු විය (HR, 0.76), පැබොලිසුමාබ් කාණ්ඩයේ මධ්‍ය DFS මාස 53.6 ක් සහ ප්ලේසෙබෝ කාණ්ඩයේ මාස 42 ක් විය. PD-L1 පිළිකා අනුපාත ලකුණු (TPS) ≥50% ක් ඇති රෝගීන්ගේ උප කාණ්ඩයේ, පැබොලිසුමාබ් කාණ්ඩයේ DFS දිගු වුවද, සාපේක්ෂව කුඩා සාම්පල ප්‍රමාණය නිසා කණ්ඩායම් දෙක අතර වෙනස සංඛ්‍යානමය වශයෙන් වැදගත් නොවූ අතර තහවුරු කිරීම සඳහා දිගු පසු විපරමක් අවශ්‍ය විය.

ප්‍රතිශක්තිකරණ චිකිත්සාව වෙනත් ඖෂධ හෝ චිකිත්සක පියවර සමඟ ඒකාබද්ධ කරන්නේද යන්න සහ සංයෝජන මාදිලිය අනුව, නව සහකාර ප්‍රතිශක්තිකරණ චිකිත්සාව සහ සහායක ප්‍රතිශක්තිකරණ ප්‍රතිකාර වැඩසටහන පහත ප්‍රධාන ක්‍රම තුනකට බෙදිය හැකිය:

1. තනි ප්‍රතිශක්තිකරණ චිකිත්සාව: මෙම වර්ගයේ චිකිත්සාවට LCMC3 [5], IMpower010 [3], KEYNOTE-091/PEARLS [4], BR.31 [6], සහ ANVIL [7] වැනි අධ්‍යයනයන් ඇතුළත් වන අතර, (නව) සහායක චිකිත්සාව ලෙස තනි ප්‍රතිශක්තිකරණ ඖෂධ ​​භාවිතය මගින් සංලක්ෂිත වේ.
2. ප්‍රතිශක්ති චිකිත්සාව සහ රසායනික චිකිත්සාව ඒකාබද්ධ කිරීම: එවැනි අධ්‍යයනයන් අතර KEYNOTE-671 [2], CheckMate 77T [8], AEGEAN [9], RATIONALE-315 [10], Neotorch [11], සහ IMpower030 [12] ඇතුළත් වේ. මෙම අධ්‍යයනයන් ශල්‍යකර්ම කාලය තුළ ප්‍රතිශක්ති චිකිත්සාව සහ රසායනික චිකිත්සාව ඒකාබද්ධ කිරීමේ බලපෑම් පිළිබඳව සොයා බැලීය.
3. අනෙකුත් ප්‍රතිකාර ක්‍රම සමඟ ප්‍රතිශක්තිකරණ චිකිත්සාව ඒකාබද්ධ කිරීම: (1) අනෙකුත් ප්‍රතිශක්තිකරණ ඖෂධ ​​සමඟ සංයෝජනය: උදාහරණයක් ලෙස, NEOSTAR පරීක්ෂණයේදී සයිටොටොක්සික් T ලිම්ෆොසයිට්-ආශ්‍රිත ප්‍රතිදේහජනක 4 (CTLA-4) ඒකාබද්ධ කරන ලදී [13], ලිම්ෆොසයිට් සක්‍රීය කිරීමේ ජානය 3 (LAG-3) ප්‍රතිදේහය NEO-Predict-Lung පරීක්ෂණයේදී ඒකාබද්ධ කරන ලදී [14], සහ SKYSCRAPER 15 පරීක්ෂණයේදී T සෛල ඉමියුනොග්ලොබුලින් සහ ITIM ව්‍යුහයන් ඒකාබද්ධ කරන ලදී. TIGIT ප්‍රතිදේහ සංයෝජනය [15] වැනි අධ්‍යයනයන් ප්‍රතිශක්තිකරණ ඖෂධ ​​සංයෝජනය හරහා ප්‍රති-පිළිකා බලපෑම වැඩි දියුණු කර ඇත. (2) විකිරණ චිකිත්සාව සමඟ ඒකාබද්ධ කර ඇත: උදාහරණයක් ලෙස, ස්ටීරියෝටැක්ටික් විකිරණ චිකිත්සාව (SBRT) සමඟ ඒකාබද්ධ කරන ලද ඩුවාලියම්බ් මුල් NSCLC හි චිකිත්සක බලපෑම වැඩි දියුණු කිරීම සඳහා නිර්මාණය කර ඇත [16]; (3) ප්‍රති-ඇන්ජියෝජනික් ඖෂධ සමඟ සංයෝජනය: උදාහරණයක් ලෙස, EAST ENERGY අධ්‍යයනය [17] ප්‍රතිශක්තිකරණ චිකිත්සාව සමඟ ඒකාබද්ධ කරන ලද රාමුමබ් හි සහජීවන බලපෑම ගවේෂණය කළේය. බහු ප්‍රතිශක්තිකරණ ක්‍රම ගවේෂණය කිරීමෙන් පෙන්නුම් කරන්නේ පෙරියෝපරේෂන් කාල පරිච්ඡේදයේදී ප්‍රතිශක්තිකරණ චිකිත්සාවේ යෙදුම් යාන්ත්‍රණය තවමත් සම්පූර්ණයෙන් වටහාගෙන නොමැති බවයි. ප්‍රතිශක්තිකරණ චිකිත්සාව පමණක් පෙරියෝපෙරපි ප්‍රතිකාරයේදී ධනාත්මක ප්‍රතිඵල පෙන්වා දී ඇතත්, රසායනික චිකිත්සාව, විකිරණ චිකිත්සාව, ප්‍රති-ඇන්ජියෝජනික් චිකිත්සාව සහ CTLA-4, LAG-3 සහ TIGIT වැනි අනෙකුත් ප්‍රතිශක්තිකරණ පිරික්සුම් ස්ථාන නිෂේධක ඒකාබද්ධ කිරීමෙන්, පර්යේෂකයන් ප්‍රතිශක්තිකරණ චිකිත්සාවේ කාර්යක්ෂමතාව තවදුරටත් වැඩිදියුණු කිරීමට බලාපොරොත්තු වේ.

ක්‍රියාත්මක කළ හැකි මුල් NSCLC සඳහා ප්‍රතිශක්තිකරණ ප්‍රතිකාරයේ ප්‍රශස්ත ක්‍රමය පිළිබඳව තවමත් නිගමනයක් නොමැත, විශේෂයෙන් නව සහකාර ප්‍රතිශක්තිකරණ ප්‍රතිකාර සමඟ සසඳන විට පෙරියොපරේෂන් ප්‍රතිශක්තිකරණ චිකිත්සාව පමණක්ද යන්න සහ අතිරේක සහායක ප්‍රතිශක්තිකරණ ප්‍රතිකාර මගින් සැලකිය යුතු අමතර බලපෑම් ඇති කළ හැකිද යන්න පිළිබඳව තවමත් සෘජු සංසන්දනාත්මක අත්හදා බැලීමේ ප්‍රතිඵල නොමැතිකම පවතී.
Forde et al. විසින් අහඹු ලෙස පාලනය කරන ලද අත්හදා බැලීම්වල බලපෑම අනුකරණය කිරීම සඳහා ගවේෂණාත්මක ප්‍රවණතා ලකුණු බරිත විශ්ලේෂණයක් භාවිතා කරන ලද අතර, මෙම සාධකවල ව්‍යාකූල බලපෑම අඩු කිරීම සඳහා විවිධ අධ්‍යයන ජනගහනයන් අතර මූලික ජනවිකාස සහ රෝග ලක්ෂණ සකස් කරන ලද අතර, CheckMate 816 [1] සහ CheckMate 77T [8] හි ප්‍රතිඵල වඩාත් සංසන්දනාත්මක විය. මධ්‍යන්‍ය පසු විපරම් කාලය පිළිවෙලින් මාස 29.5 (CheckMate 816) සහ මාස 33.3 (CheckMate 77T) වූ අතර, EFS සහ අනෙකුත් ප්‍රධාන කාර්යක්ෂමතා මිනුම් නිරීක්ෂණය කිරීමට ප්‍රමාණවත් පසු විපරම් කාලයක් ලබා දුන්නේය.
බරිත විශ්ලේෂණයේදී, EFS හි HR අගය 0.61 (95% CI, 0.39 සිට 0.97 දක්වා) වූ අතර, එය neoadjuvant nabuliumab ඒකාබද්ධ රසායනික චිකිත්සක කණ්ඩායම (CheckMate 816) හා සසඳන විට perioperative nabuliumab ඒකාබද්ධ රසායනික චිකිත්සක කණ්ඩායමේ (CheckMate 77T මාදිලිය) නැවත ඇතිවීමේ හෝ මරණයට පත්වීමේ අවදානම 39% කින් අඩු බව යෝජනා කරයි. perioperative nebuliuzumab plus chemotherapy කණ්ඩායම මූලික අවධියේදී සියලුම රෝගීන් තුළ මධ්‍යස්ථ ප්‍රතිලාභයක් පෙන්නුම් කළ අතර, 1% ට වඩා අඩු පිළිකා PD-L1 ප්‍රකාශනයක් ඇති රෝගීන් තුළ බලපෑම වඩාත් කැපී පෙනුණි (නැවත ඇතිවීමේ හෝ මරණයේ අවදානම 49% කින් අඩු කිරීම). ඊට අමතරව, pCR ලබා ගැනීමට අපොහොසත් වූ රෝගීන් සඳහා, perioperative nabuliumab ඒකාබද්ධ රසායනික චිකිත්සක කණ්ඩායම neoadjuvant nabuliumab ඒකාබද්ධ රසායනික චිකිත්සක කණ්ඩායමට වඩා EFS හි වැඩි ප්‍රතිලාභයක් (නැවත ඇතිවීමේ හෝ මරණයේ අවදානම 35% කින් අඩු කිරීම) පෙන්නුම් කළේය. මෙම ප්‍රතිඵලවලින් පෙනී යන්නේ, විශේෂයෙන් මූලික ප්‍රතිකාරයෙන් පසු අඩු PD-L1 ප්‍රකාශනයක් සහ පිළිකා අවශේෂ ඇති රෝගීන් සඳහා, නව සහකාර ප්‍රතිශක්තිකරණ ප්‍රතිකාර ආකෘතියට වඩා, පෙරියොපරේටිව් ප්‍රතිශක්තිකරණ චිකිත්සක ආකෘතිය වඩාත් ප්‍රයෝජනවත් බවයි.
කෙසේ වෙතත්, සමහර වක්‍ර සැසඳීම් (මෙටා-විශ්ලේෂණ වැනි) නව සහකාර ප්‍රතිශක්ති චිකිත්සාව සහ පෙරියොපරේටිව් ප්‍රතිශක්ති චිකිත්සාව අතර පැවැත්මේ සැලකිය යුතු වෙනසක් පෙන්නුම් කර නැත [18]. තනි රෝගී දත්ත මත පදනම් වූ මෙටා-විශ්ලේෂණයකින් හෙළි වූයේ, ක්‍රියාකාරී මුල් අවධියේ NSCLC රෝගීන් තුළ pCR සහ PCR නොවන උප කාණ්ඩ දෙකෙහිම EFS මත පෙරියොපරේටිව් ප්‍රතිශක්ති චිකිත්සාව සහ නව සහකාර ප්‍රතිශක්ති චිකිත්සාව සමාන ප්‍රතිඵල ලබා දී ඇති බවයි [19]. ඊට අමතරව, සහායක ප්‍රතිශක්තිකරණ අවධියේ දායකත්වය, විශේෂයෙන් රෝගීන් pCR ලබා ගැනීමෙන් පසුව, සායනයේ මතභේදාත්මක කරුණක් ලෙස පවතී.
මෑතකදී, එක්සත් ජනපද ආහාර හා ඖෂධ පරිපාලන (FDA) ඔන්කොලොජි ඖෂධ උපදේශක කමිටුව මෙම ගැටලුව සාකච්ඡා කළ අතර, සහායක ප්‍රතිශක්ති චිකිත්සාවේ නිශ්චිත කාර්යභාරය තවමත් අපැහැදිලි බව අවධාරණය කළේය [20]. සාකච්ඡා කරන ලද්දේ: (1) ප්‍රතිකාරයේ එක් එක් අදියරෙහි බලපෑම් වෙන්කර හඳුනා ගැනීම දුෂ්කර ය: පෙරියොපරේෂන් වැඩසටහන නව සහකාර සහකාර යන අදියර දෙකකින් සමන්විත වන බැවින්, සමස්ත බලපෑමට එක් එක් අදියරෙහි තනි දායකත්වය තීරණය කිරීම දුෂ්කර වන අතර, කුමන අදියර වඩාත් තීරණාත්මකද යන්න හෝ අදියර දෙකම එකවර සිදු කළ යුතුද යන්න තීරණය කිරීම දුෂ්කර කරයි; (2) අධික ලෙස ප්‍රතිකාර කිරීමේ හැකියාව: ප්‍රතිශක්තිකරණ චිකිත්සාව ප්‍රතිකාර අදියර දෙකෙහිම සම්බන්ධ වන්නේ නම්, එය රෝගීන්ට අධික ලෙස ප්‍රතිකාර ලබා ගැනීමට සහ අතුරු ආබාධ ඇතිවීමේ අවදානම වැඩි කිරීමට හේතු විය හැක; (3) ප්‍රතිකාර බර වැඩි වීම: සහායක ප්‍රතිකාර අවධියේ අමතර ප්‍රතිකාර මගින් රෝගීන් සඳහා ඉහළ ප්‍රතිකාර බරක් ඇති කළ හැකිය, විශේෂයෙන් සමස්ත කාර්යක්ෂමතාවයට එහි දායකත්වය පිළිබඳ අවිනිශ්චිතතාවයක් තිබේ නම්. ඉහත විවාදයට ප්‍රතිචාර වශයෙන්, පැහැදිලි නිගමනයකට එළඹීම සඳහා, අනාගතයේදී තවදුරටත් සත්‍යාපනය සඳහා වඩාත් දැඩි ලෙස නිර්මාණය කරන ලද අහඹු ලෙස පාලිත අත්හදා බැලීම් අවශ්‍ය වේ.